Точнее, сам‑то механизм известен давно и во многих европейских странах свою эффективность доказал, но в нашей стране пока не очень востребован. Тем не менее в стратегии развития здравоохранения до 2030 года Минздрав делает ставку и на ГЧП, понимая, что без частных инвестиций ни качества медицинской помощи, ни инновационного развития, прописанных в стратегии, не видать. В Белгороде пилотом станет участковая поликлиника № 5.
Питерский опыт
На её базе откроют первый в области Центр семейных врачей. Поликлиника № 5 переедет в новое здание, расположенное в шаговой доступности для большинства пациентов, приписанных к ней. Всего на участке 28,5 тыс. жителей Крейды. Эту идею одобрили на облправительства в августе, после того как представитель питерской компании «Евромед» показал, какими могут быть участковые поликлиники, если за них с умом возьмётся частный инвестор. Никаких злых тёть в регистратуре, никакого закрашенного кафеля и забетонированных унитазов, никаких странных объявлений в духе «запись через Интернет в регистратуре». Всё стильно, красиво, чисто, а главное – удобно и для пациента абсолютно бесплатно: за всё платит Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Первый подобный медцентр общей практики компания открыла в Санкт-Петербурге в 2013 году, сейчас их уже 19. Теперь «Евромед» намерен идти в регионы.
Среди множества возможных форм ГЧП эксперты выделяют концессию и менеджерские контракты. В первом случае инвестор получает от государства здание, которое ремонтирует и оборудует, а затем забирает часть прибыли от оказанных услуг. Во втором – государство платит частной клинике за оказанные населению услуги. Обе они успешно опробованы в разных европейских странах. В России же, по данным Центра развития ГЧП, всего 23 медицинских проекта, работающих на этих принципах. В их числе сеть частных клиник, открытых совместно с мэрией Москвы, и частные центры гемодиализа, которые работают с территориальными фондами ОМС в ряде регионов.
В январе 2016-го вступил в силу долгожданный закон о ГЧП, и, возможно, ситуация изменится. Хотя опрос консалтинговой компании IPT Group, который она провела в марте в 43 регионах России, выявил отсутствие интереса у инвесторов. Больше половины респондентов, в числе которых предприниматели и представители региональных властей, сказали, что это основная проблема для развития ГЧП.
Может быть, беда в том, что слишком уж велико противоречие между частным врачом, который зарабатывает на больных, и государственным, который экономит на здоровых?
«Только глупые люди могут рассуждать с точки зрения бизнесмена, что «нам выгодно, чтобы человек болел». Нам выгодно, чтобы пациент был здоров и был результат от лечения: именно по нему пациент оценивает лечение, – говорит директор белгородской частной клиники «Евромед» Антон Бондарев (его компания выступает партнёром питерской одноимённой группы, которая берёт под своё крыло поликлинику № 5). – Если пациент выздоравливает, он расскажет о клинике своим знакомым, и тогда клиника получит ещё больший поток пациентов и большую узнаваемость. Для частной клиники это очень важно. В госучреждениях ситуация более сложная и тонкая. В первую очередь важна культура оказания и получения помощи, когда врач делает назначения, а пациент не всегда их соблюдает. И это уже обязанность семейного врача».
Интересные позиции
Впервые такую форму сотрудничества в медицине, как государственно-частное партнёрство, Белгородская область открыла для себя в 2012 году, когда заработала клиника «Гармония здоровья». Городская администрация предоставила здание и стала одним из её акционеров. В клинике оказывают платные услуги и некоторое количество бесплатных, по полисам ОМС. Есть ещё несколько частных клиник, которые также заявляют себя в качестве участников программы ОМС и готовы оказывать населению ограниченный перечень бесплатных услуг по полисам. Хотя личный опыт показывает, что готовы далеко не всегда. С лёгкостью записаться к специалисту можно только на первичный приём. Попытки пройти за счёт денег ОМС на вторичный всегда встречают жестокое сопротивление регистратуры: «Приходите в третью чётную субботу нечётного месяца, но до января всё расписано».
«Бесплатной медицины нет. Все должны это понять и вычеркнуть понятие бесплатной медицины, – продолжает Антон Бондарев. – Вся медицина платная. Да, пациент вправе получить медицинскую услугу по полису ОМС, но услуга бесплатная для него с точки зрения того, что он не идёт в кассу. На самом деле и для него она платная, потому что он платит налоги, за него делает социальные отчисления работодатель. Больница, которая оказывает услугу пациенту, тратит медикаменты, человеческие ресурсы, несёт расходы на содержание здания – это огромные расходы».
Всё, что для застрахованных граждан бесплатно, на самом деле имеет свою цену. Исходя из неё, формируется бюджет ОМС. Каждый год сумма индексируется. В прошлом году на лечение одного человека государство закладывало 12 тыс. рублей, годом ранее – чуть больше 10 тыс., а три года назад «годовой абонемент» в участковую поликлинику стоил примерно 9 тыс. рублей.
По словам Антона Бондарева, не всегда средства ОМС покрывают расходы частной клиники на медуслуги: ведь современное оборудование и высококлассный персонал стоят совсем недёшево. Поэтому те, кто в программу ОМС всё же включился, с такой неохотой принимают пациентов по полису ОМС.
Другое дело, если что‑то серьёзное и суммы на лечение измеряются в сотнях тысяч. К примеру, выхаживание ребёнка с экстремально низкой массой тела обходится государству в 200 тыс. рублей, установка одного сердечного клапана – 200 тыс. рублей, пересадка почки – 800 тыс.
«По некоторым позициям в ОМС интересно работать, – соглашается Бондарев. – К примеру, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Сейчас эта процедура стоит 130 тыс. рублей, и мы рассматриваем такую возможность для себя».
В Старом Осколе на базе местной больницы № 1 международный медицинский центр «Клиника сердца» заинтересован открыть центр кардиохирургии. Соглашение о муниципально-частном партнёрстве с администрацией города компания подписала в начале года.
Хорошо и перспективно
На медицину в России выделяют всего 7,1 % от ВВП. Прямая зависимость между бюджетом здравоохранения и состоянием здоровья населения в целом прослеживается не всегда, но ком не решённых из‑за безденежья проблем привёл отечественную систему здравоохранения на 55-е место из 55 возможных. Такой рейтинг выставило международное агентство Bloomberg в сентябре этого года. Относиться к самому агентству можно по‑разному, однако отсталость и примитивность участковых поликлиник и сельских ФАПов налицо.
Государству, безусловно, интересно поднимать их за счёт частного капитала. Другой вопрос, что бизнес далеко не всегда готов включиться в процесс на существующих условиях. По словам представителей частной медицины, тарифы на ОМС требуют пересмотра. Пока же заработать можно, только придирчиво пересмотрев расходы.
«Государственно-частное партнёрство набирает обороты, и за ним будущее, – уверен Антон Бондарев. – Медицина – специфическая область, в которой сегодня много разных проблем: от человеческого фактора до ремонта и оборудования. Вопрос назревал годами, и сегодня без частного инвестора не обойтись – на всё денег у государства не хватает. Частный инвестор правильно оценивает не только вложения и их возврат, он при этом правильно оценивает и расходы. Инвестор выступает оператором проекта, а значит, минимизирует затраты на расходные материалы, содержание здания и прочее, вкладывает деньги в обучение врачей. Это интересно бизнесу. Некоторые не могут перестроиться и понять, что сегодня рентабельность 10 % – это хорошо и перспективно».
Мнения экспертов
Олег Головченко, член Ассоциации врачей Белгородской области:
«Если принципы и основы работы в государственной и частной клиниках совпадают, то форма собственности не имеет значения. Хотелось бы, чтобы в частных клиниках не только зарабатывали деньги, но и несли ответственность за пациентов. Плюсы частных клиник, конечно, есть – это касается и графика работы, и комфорта пребывания в клинике.
Обоснованы ли опасения пациентов, что в случае перехода в частные руки за визиты к участковым врачам им придётся платить из своего кармана?
Я разделяю эти опасения, но мы ведь живём в правовом государстве. Каждый год принимается тарифное соглашение между Фондом ОМС и медицинскими организациями, в котором прописан весь спектр медицинских услуг. Основные жизнеобеспечивающие моменты бесплатны, и это действительно так. Государство у нас социально ориентированное. Будем надеяться, что финансирование не снизится и хотя бы останется на прежнем уровне».
Вера Пересыпкина, замдиректора Фонда ОМС Белгородской области:
«За счёт средств ОМС оплачивается помощь, оказанная пациенту в медицинских организациях, независимо от их формы собственности. Основной принцип системы ОМС: «Деньги следуют за пациентом». Пошёл он в частную клинику – страховая компания заплатит в частную, в государственную – перечислит ту же сумму в государственную. Тарифы рассчитывают на федеральном уровне в соответствии с постановлением правительства о программе госгарантий. Средняя стоимость разового посещения – 358,7 рубля, обращения в неотложной форме с острой болью – 450 рублей. А если пациент обращается по заболеванию, то есть не менее двух раз, к специалисту – то не меньше тысячи рублей. Такие сейчас тарифы на амбулаторную помощь.
Частники не скрывают, что они пришли зарабатывать деньги, потому что цель любого бизнеса – получение прибыли. Но это обеспечивается за счёт оптимального использования имеющихся ресурсов. Что касается поликлиники № 5, то не должна компания «Евромед» брать с пациентов деньги, потому что за визиты к врачам этой компании будут перечисляться средства из фонда ОМС.
По количеству посещений тоже есть минимальные социальные нормативы, установленные постановлением правительства. Все нормы и по посещениям, и по тарифам одинаковы как для государственных, так и для частных клиник, работающих в системе ОМС. И замечу, что на 2017 год численность частных медицинских организаций, подавших уведомление об участии в территориальной программе ОМС, увеличилась почти вдвое по сравнению с этим годом. Значит, для них есть интерес работать в системе ОМС и при существующих тарифах».
Как у них
Наши соотечественники за рубежом рассказывают, как устроена система здравоохранения.
Мила Щиняцкая, Финляндия:
«Есть частные и государственные поликлиники, а медстраховка – дело добровольное. На ребёнка она стоит 400 евро в год, на взрослого – 600. При этом на имеющиеся болезни она не распространяется. Например, мой ребёнок сломал руку до получения страховки, и там было указано, что на перелом руки страховка не даётся. Она даёт скидку при посещении частного врача и частично покрывает больничные расходы. У меня нет страховки, поэтому три дня в роддоме обошлись мне в 90 евро. Для приёма в госполиклинике достаточно предоставить персональный номер – его дают каждому проживающему в Финляндии. Но всё равно первых три посещения будут платными, около 19 евро, а последующие – бесплатные. Детям вся медпомощь в государственных поликлиниках бесплатная. Поэтому мы ходим к педиатру в государственную поликлинику, а к зубному – только в частную, потому что на стоматологию страховка не распространяется».
Кирилл Балакирский, Израиль:
«Тут обязательное медицинское страхование. Каждого с рождения записывают в больничную кассу, и до 18 лет всё бесплатно. Потом армия, и тоже на гособеспечении, а после каждый житель страны обязан платить налог в институт национального страхования, даже если у него нет дохода. Страховка обеспечивает базовое медицинское обслуживание и покрывает далеко не всё. К примеру, скорая помощь только платная, как и приём узкого специалиста. Со страховкой можно купить со скидкой лекарства по рецепту».
Анастасия Азова, Франция:
«У нас есть государственная медстраховка и частная. Все хотят, конечно, государственную, потому что она бесплатная и по ней практически всё бесплатно. Даётся она на год и распространяется на всех членов семьи. Но её дают далеко не всем – это зависит от доходов семьи за год. Я счастливая её обладательница, поэтому посещаю любых врачей абсолютно бесплатно и делаю какие‑то операции при необходимости тоже бесплатно, как и получаю любые медикаменты по рецепту врача, а он мне выписывает даже крем для рук и ног. И ещё для всех женщин с 20-й недели беременности вне зависимости от доходов полностью бесплатны обследования, анализы и роды».
Мария Уитем (Кондратенко), Австралия:
«Тут система «Медикеа», которая охватывает всех граждан, людей с постоянным видом на жительство и некоторых на временных визах. В её рамках государство полностью или частично покрывает расходы на медицинские услуги. К примеру, за приём врача общей практики я плачу 70 долларов, 35 из которых государство возвращает. Приём офтальмолога, гинеколога и любого другого специалиста стоит уже 300–400 долларов, но тоже половину возвращают. Беременности обе у меня были абсолютно бесплатные, ни за роды в государственной больнице, ни за приёмы у акушерки я не платила. Если нужна операция и человек хочет сделать её бесплатно, но его болезнь не угрожает жизни, то её можно ждать месяцами. Наш знакомый так дотянул с заменой бедренного сустава – ждал больше года и к её моменту еле ходил, но операцию ему сделали бесплатно. Стоматологию госстраховка не покрывает, поэтому многие австралийцы покупают частную медстраховку, и я в том числе. Она даёт возможность лечиться в частных госпиталях и не сидеть в очередях к государственным врачам».
Оксана Бусс (Глущенко), Германия:
«Cтрахование тут обязательное. У моего мужа высчитывают процент из зарплаты, и мы бесплатно ходим к любым докторам. Ни за беременности, ни за роды я ничего не платила. Страховка не покрывает косметологические операции, а пару лет назад ввели плату за пребывание в больнице – 10 евро в день. Частных поликлиник нет, но можно самостоятельно купить страховку у частной страховой компании. Тогда за любой визит к врачу будешь платить самостоятельно, а в конце месяца какой‑то процент страховая вернёт. Это дороже, поэтому пользуются этим люди с высоким достатком».
Виталий Пожарский, Великобритания:
«Каждый месяц у меня из зарплаты высчитывают примерно 50 фунтов на госстраховку. Она покрывает всё, вплоть до госпитализации и лечения зубов. В последнем случае, правда, приходится платить за лечение или пломбу, но это гораздо дешевле, чем в платной клинике. Англичане очень гордятся этой своей системой. Но проблема в очередях. Иногда люди годами ждут операцию, а чтобы попасть к участковому врачу, можно потерять в очереди полдня. Но зато бесплатно. Есть и частные страховки, обычно их покупает работодатель. Тогда звонишь на специальную линию, тебе дают список врачей, с которыми они работают. Сам с ними договариваешься и платишь, а потом берёшь квитанцию, чтобы потом по ней страховая вернула деньги. Отношение к тебе совсем другое, но и осмотр тогда может стоить 150–300 фунтов».