Трёхуровневая защита. Соблюдение прав пациентов – главная задача страховых представителей*

Отдельное внимание страховщики уделяют диспансерному наблюдению хронических больных.

Как исчерпать конфликт?

— Константин Васильевич, многим клиентам важно с первого раза дозвониться в поликлинику, чтобы узнать расписание нужного им специалиста, перечень оказываемых по полису ОМС услуг и любую другую актуальную информацию. Для этого создан контакт-центр в сфере ОМС. Чем он отличается от обычного кол-центра?

— Между ними много общего, но если в кол-центре вам просто ответят на все вопросы, то контакт-центр предусматривает обратную связь, регистрацию и рассмотрение всех обращений, вплоть до оказания практической помощи по ОМС. Отмечу, что все консультации проводят бесплатно, обратиться на горячую линию страховой компании может любой гражданин в любое, даже ночное время. Наши сотрудники разбираются с каждым обращением и содействуют в получении медицинской помощи, активно взаимодействуют с медицинскими организациями и департаментом здравоохранения Белгородской области.

— Можно ли сменить медучреждение, к которому прикреплён? Что делать в этом случае?

— Можно, сотрудники контакт-центра предложат написать заявление о прикреплении к определённому медицинскому учреждению. Обычно же прикрепление происходит по месту проживания.

— Пациент имеет право выбрать врача?

— Конечно. Это право записано в законодательных и нормативных актах. Можно выбрать лечащего врача, который определит потребность в лечении.

— Нередко больным отказывают в приёме. Что делать в этом случае и куда обращаться?

— Если лечебное учреждение отказывается принимать больного, необходимо обратиться за разъ¬яснениями к заведующему отделением или поликлиникой, заместителю главврача или главному врачу. Если не помогло и это, обратитесь в свою страховую организацию: адрес и телефон круглосуточной горячей линии указаны на полисе медицинского страхования. 

— Как поступить, если в больнице предлагают оплатить медпомощь, которая по полису должна быть бесплатной? 

— Нужно сказать, что вы намерены проконсультироваться со страховой медицинской организацией о возможности получить медицинскую помощь бесплатно. Это продемонстрирует, что вы в курсе своих прав и обязанностей. Зачастую наши сограждане не всегда знают о своих правах, и здесь им на помощь приходит страховой представитель. Часто ему достаточно позвонить руководителю отделения по месту госпитализации застрахованного, и конфликт оказывается полностью исчерпанным. В случае если проблема останется нерешённой, наши эксперты выйдут на место оказания медицинской помощи, запросят медицинскую документацию и, если претензия окажется обоснованной, применят санкции к медорганизации, а также проведут все мероприятия для реализации законных прав граждан. 

Фото: предоставлено компанией «МАКС-М»

Есть претензии – звоните

— Как узнать, кто мой страховой представитель?

— У каждого застрахованного в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) на обратной стороне полиса есть телефон его страховой компании. Вы имеете право обратиться к ней по любому вопросу. Могу с уверенностью сказать, что люди о нас знают, об этом говорят и цифры. К примеру, за 12 месяцев 2020 года только по телефонам горячей линии контакт-центра страховые представители «МАКС-М» приняли 17 464 звонка, что примерно на 3 500 больше, чем за прошлый год. Кроме того, мы звоним нашим застрахованным сами. Поводами для обзвонов являются опросы на предмет прохождения профилактических мероприятий, также мы выясняем, как наши застрахованные выполняют рекомендации врача, соблюдают ли меры предосторожности в условиях распространения COVID-19, сообщаем им телефоны нашей горячей линии, а также телефоны кол-центров, созданных на базе медицинских организаций. 

Мы проводим и адресное информирование наших застрахованных посредством рассылок СМС, бесконвертных писем. Таких оповещений нами проведено за 2020 год более 750 тыс. Отдельная большая тема – это тема сопровождения наших застрахованных, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу хронических заболеваний.

— Вы сказали, что в контакт-центр обращаются не только за консультацией, но и с жалобами. Какие жалобы чаще поступают?

— В условиях пандемии коронавируса, когда нагрузка на медицинские службы значительно увеличилась, страховые представители очень востребованы у населения. Чаще всего пациенты жалуются на качество оказанной медпомощи, на организацию работы медицинской организации, на взимание денег за услуги, предусмотренные бесплатно программами ОМС, на отказ в их оказании. Каждая жалоба застрахованного лица рассматривается, при необходимости эксперты выезжают на место оказания медицинской помощи. Хочу обратить внимание, что страховая компания не ставит самоцелью наказание медицинской организации в случае обоснованности жалобы, наша основная задача – реализация прав застрахованных. Все наши страховые представители 2-го и 3-го уровней сертифицированы по курсу «Конфликтология и медиация» и успешно применяют свои знания на практике.

Фото: предоставлено компанией «МАКС-М»

— Сегодня, увы, раком болеют как пожилые, так и молодые. Могут ли онкобольные получить лечение по полису ОМС? 

— Страховые представители начинают контролировать онкопациентов уже с момента подозрения на злокачественное новообразование. Устанавливаются сроки направления застрахованного на обследование, проводится гистологическая верификация (подтверждение) опухоли. Наши эксперты проводят опросы таких пациентов. Для того чтобы пациент был готов к лечению, чрезвычайно важно создать благоприятную среду. Основная задача страхового представителя при общении с пациентом – обеспечение комфорта и доверия. Разу¬меется, говорят они максимально деликатно, напоминают о необходимости посетить врача, своевременности выполнения назначенных рекомендаций, соблюдении мер предосторожности в условиях распространения COVID-19. 

Низкий уровень правовой осведомлённости онкологических пациентов о своих правах в области охраны здоровья может явиться тормозом в их полноценной реализации. 

Случаи обращений граждан с жалобами на получение онкологичес¬кой медицинской помощи находятся на особом контроле у страховых представителей. При нашем информационном сопровождении были реализованы права заявителей на доступность проведения иммуногистохимического исследования, на обеспечение лекарственными препаратами во время нахождения в стационаре, на своевременность консультаций специалистами и многое другое.

— Как быть, если такой пациент не может посетить медицинское учреждение по состоянию здоровья? 

— В этом случае врач-онколог обязан организовать диспансерное наблюдение на дому. Пациенту рекомендуется сообщать своему врачу о выезде за пределы региона на срок больше полугода. Это позволит обеспечить преемственность диспансерного наблюдения. Если для лечения необходим дорогостоящий препарат, то его также обязаны предоставить бесплатно. Доплачивать больные ничего не должны. 

— Во время пика пандемии многие медучреждения были отданы под ковидные госпитали. Какой теперь порядок оказания медпомощи?– Всё больше людей обращаются за помощью при появлении симптомов COVID-19. Нужно вызвать врача, если температура выше 37,2° или есть признаки ОРВИ: кашель, заложенность носа, затруднённое дыхание, одышка, боли в груди, слабость, головная боль, потеря обоняния. Если возраст пациента старше 65 лет, имеются хронические болезни, при которых повышается риск тяжёлых осложнений COVID-19 – сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни почек, органов дыхания, онкологические заболевания, то вызов врача тем более строго показан.

Фото: предоставлено компанией «МАКС-М»